病院案内

医療法人三九会　三九に勤務する全職員が医療従事者としての責務を自覚し、地域の人々の健康を守るため、職員倫理綱領を次の通り定めます。

倫理綱領

私たちは、リスボン宣言およびヘルシンキ宣言の精神に則り、自らの責任を自覚し、人類愛のもと人間の生命、人間としての尊厳および権利を尊重します。

1.私たちは、いかなる理由においてもすべての人々を差別せず、人としての尊厳を大切にし、生涯に渡り健康な生活の実現に貢献します。

2.私たちは、関連する分野の知識と技術の習得に務めるとともに、研究や実践を通しその専門的知識と技術の創造と開発に努め、医療の発展に尽くします。

3.私たちは、職務上知り得た個人情報の秘密を保持し、取得した個人情報は適正に取り扱います。

4.私たちは、互いに尊敬の念を抱き、関連する職種と協力して医療に尽くします。また、災害発生時には、災害によって影響を受けた人々の生命、健康と生活を守ることに最善を尽くします。

5.私たちは、営利を目的とせず、不当な報酬を求めません。

6.私たちは、すべての人々の人格を尊重し、やさしい心で接するとともに、医療の内容についてよく説明し、信頼を得るように努めます。

7.私たちは、より質の高い医療を提供するために、自身の心身の健康と保持増進に努めます。

8.医療の公共性を重んじ、医療を通じて社会の発展に尽くすと同時に、法と人道にそむく行為を行いません。

＜安全管理に関する基本的考え方＞

医療安全は、医療の質に関わる重要な課題であり、安全な医療の提供は、医療の基本となる。

１）組織として医療安全に取り組む環境
｢人は誤りを犯す｣を前提に｢誤り｣を個人の責任と捉えるのでは無く、医療安全管理室を中心に発生したインシデント事例から要因を分析し防止策を立てていくことが重要となる。個人レベルから当院全体の組織横断的な活動と捉え取り組む。対策を推進することによって事故を防止し、安全な医療を提供できる環境を整備することを目標とする。

２）職員が医療安全に取り組む姿勢
職員一人ひとりが、医療安全の必要性・重要性を自分自身の課題と認識し、インシデント事例に学ぶという姿勢を堅持し、発生した内容を真摯に受け止め、再発防止に努める。それぞれの現場（部署）において、各自の立場や役割を認識し、主体的・積極的に研修への参加・インシデント報告等を行うことで、医療安全管理体制の確立を図り、安全な医療の遂行をすることが重要となる。

３）コミニュケーションの確保
医療の安全・患者の安全確保に関する話し合いでは、職員はその職種・資格・職位の上下に関わらず対等な立場で話し合い、相互の意見を尊重する。

４）患者・家族と共に取り組む
安全な医療の提供を実現するためには、患者・家族の理解と参加が重要となる。提供する医療について十分に説明をし、理解を得ると共に、より安全な医療の提供のために、患者・家族の意見を取り入れ相互に協力する関係を基本とする。

１．医療に係わる安全管理のための委員会、その他医療機関内の組織に関する基本方針

当院における医療に関わる安全管理と問題発生時の対応について、組織全体が効果的・効率的に機能するために、以下の組織を設置する。

１）医療安全管理室：専従の医療安全管理者を配置
組織横断的に当院内の安全管理をおこなう

２）医療事故調査委員会
重⼤な医療事故が発⽣した場合、病院⻑が必要と認めた場合に設置

３）医療安全管理委員会
医療安全管理者と密接な連携を図り、医療に係わる安全管理および医療安全向上のため⽉１回 開催

４）セーフティーマネジメント委員会
医療安全管理者と各部⾨の医療安全管理担当者で、医療安全対策に係わる評価等のカンファレ ンスを原則として週１回開催

５）院内感染防⽌対策委員会（専任）

６）医療ガス安全委員会（専任）

７）褥瘡対策委員会（専任）

８）NST 委員会（医師に委任）

９）検査適正委員会（医師に委任）

10）防災防犯委員会（防災管理責任者に委任）

２．医療に係わる安全管理のための研修に関する基本方針

１）職員個々の医療安全に対する意識の向上を図るとともに、病院全体の医療の安全および質を向上させることを⽬的とする。

２）安全管理研修は、全職員対象に年２回以上、計画的に実施する。安全管理研修の企画・実施・評価は、医療安全管理者がメインとなり医療安全管理委員会と協⼒し実施する。

３）職員は院内・院外の研修に積極的に参加し、⾃⼰研鑽するものとする。

３．事故報告等の医療に係る安全の確保を⽬的とした改善のための⽅策に関する基本⽅針

当院は、安全で質の⾼い医療を提供するための⽅策として、院内で発⽣した医療事故やインシデントレポートを収集し、集計および分析・評価をおこなう。必要に応じて業務改善計画書の作成・関連部署内の研修等をおこない再発防⽌に努める。

４．医療事故等発生時の対応に関する基本方針

１）救命措置の最優先
医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が⽣じた場合には、患者の救命と 被害の拡⼤防⽌に全⼒を尽くす。また、当院内で対応が不可能と判断された場合は、遅滞なく他の医療機関へ応援を求める。

２）院⻑への報告など

（１）前項の⽬的を達成するため、事故の状況、患者の現在の状態等を事故発⽣時の対応マニュアルにのっとり迅速かつ正確に院⻑へ報告する

（２）当事者または発⾒した職員は、その事実および報告の内容を的確に診療録、看護記録等に記録する

３）患者・家族への説明

事故発⽣後、救命措置の遂⾏に⽀障をきたさない範囲で速やかに事故の状況、現在実施している措置、⾒通し等について、患者・家族に誠意をもって説明する。

５．医療従事者と患者との間の情報の共有に関する基本方針

• １）患者との情報共有に努め、診療録の開⽰請求があった場合、当院の規定等に基づき対応する
• ２）本指針は、病院のホームページに掲載して⼀般に公開する
• ３）職員においては院内LAN 等を通じて閲覧することで全職員へ周知する

６．患者からの相談への対応に関する基本方針

患者・家族へ安全かつ適切な医療サービスを提供するために「患者相談窓⼝」を設置し、相談内容から問題点・課題を⾒つけ、医療安全ならびに患者サービスの改善に活かす。

７．その他医療安全の推進のために必要な基本方針

未承認の医療機器・医薬品・医療技術等の導⼊は採⽤しないを基本とする。但し、導⼊したい議案が発⽣した場合、診療部にて検討し最終決裁は病院管理者がおこなう。

当院は、患者のプライバシーを尊重し、お守りするために、つぎのような個⼈情報保護に関する基本⽅針を定めております。

• 当院は、個⼈情報を正確、安全、適切に管理、保護することにむけて、個⼈情報保護法、その他の関係法令等の規定を遵守することに努めます。
• 当院は、患者本⼈の意思を尊重し、個⼈情報の「収集」においてはあらかじめ収集・利⽤⽬的を院内掲⽰等により公表いたします。また、「利⽤」及び「提供」にあたっては、院内掲⽰した範囲内で鋭意⾏なってまいります。
• 当院は、保有する患者の個⼈情報について、患者本⼈や、代理⼈の⽅からの開⽰請求につきましては、患者本⼈の意思を尊重し、開⽰請求者のお⽴場、関係などを慎重に確認した上で対応させていただきます。また、ご遺族への開⽰請求にも同様に対応させていただきます。
• 当院は、患者の個⼈情報を適切に管理するために個⼈情報管理責任者を置き組織体制を整備するとともに、外部からの個⼈情報への不正アクセスや、紛失、破壊、改ざん等のリスクに対しては、適切かつ合理的な安全対策を講じることで、患者の個⼈情報の保護に努めます。
• 当院は、個⼈情報をお守りするために基本規定類を明確化し、職員及び関係者等に周知徹底を図ります。また、取引先等に対しても適切に患者の個⼈情報を守っていただくよう要請し、情報の適正な管理に努めます。
• 当院は、患者の個⼈情報の重要性について、院内において教育研修を実施するほか、個⼈情報保護が適切に実施されているか当院内で監査する体制を整備し、定期的に規範遵守のための具体的な⽅法の⾒直しや改善に努めます。

当病院は、個人データへのアクセス管理、個人データの持ち出し手段の制限、外部からの不正なアクセスの防止のための措置
その他の個人情報漏洩、滅失または毀損の防止その他の個人情報・個人データの安全管理のために必要かつ適切な措置
（以下、「安全管理措置」といいます。）を講じます。
当病院は、関係する法令、ガイドラインを活用し、以下のとおり当病院が保有する個人データに係る安全管理措置を適切に
実施します。

（１）基本方針の策定
個人データの適正な取り扱いの確保のため、「関係法令・ガイドライン等の遵守」、「質問及び苦情処理の窓口」等についての
基本方針を策定しています。

（２）個人データの取り扱いに係る規律の整備
個人データの取得、利用、保存等を行う場合の基本的な取扱方法を整備しています。

（３）技術的・物理的安全管理措置
個人データを取り扱うことのできる機器及び当該機器を取り扱う従業者を明確化し、個人データへの不要なアクセスを防止しています。 個人データを取り扱うことのできる従事者及び本人以外が容易に個人データを閲覧できないような措置を実施しています。

（４）組織的安全管理措置
整備した取扱方法に従って個人データが取り扱われていることを責任者が確認しています。

（５）人的安全管理措置
個人データの取り扱いに関する留意事項について、従業者に定期的な研修を実施しています。

当院では、患者の「プライバシーの尊重」に向けて、次のような基本⽅針に基づき対応させていただきます。ご質問、疑問なことなどがありましたら、１階受付窓⼝までお気軽にお申し出ください。

◎院内での利⽤について

• 患者に対する医療サービスの提供
• 医療保険事務
• ⼊退院等の病棟管理
• 会計・経理
• 医療事故等の報告
• 患者の医療サービスの向上
• 当院内において⾏われる医療実習への協⼒
• 医療の質の向上を⽬的とした当院内での症例検討会（院内研修）
• その他、当院の管理運営業務に関する利⽤

◎院外への情報提供としての利⽤について

• 他の病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
• 他の医療機関等からの照会への回答
• 患者の診療のため、外部の医師等の意⾒や助⾔を求める場合
• 検体検査業務の委託その他の業務委託
• ご家族等への病状説明
• 保険事務の委託
• 審査⽀払機関へのレセプトの提出
• 審査⽀払機関または保険者からの照会への回答
• その他、医療保険事務に関する利⽤
• 企業等から委託を受けて⾏う健康診断等における、企業等へのその結果の通知
• 医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専⾨の団体、保険会社等への相談⼜は届出等

◎その他の利⽤について

• 医療、介護サービスや業務の維持、改善のための基礎資料
• 保健所などの外部監査機関への情報提供
• ※同意しがたい事項がありましたら総合案内または、スタッフステーションまでお申し付けください。とくにお申し出がない内容につきましては、基本⽅針に基づき対応させていただきますが、同意した内容であっても、いつでも変更等の対応をさせていただきますので、お申し出ください。

当院における院内感染防⽌対策に関する取り組み事項

１．院内感染防⽌対策に関する基本的な考え⽅

• 医療法人三九会は県内で最⾼⽔準の「きれいな病院」をめざしています。
  そのため院内感染防⽌対策は、院内感染の防⽌に努め、院内に関わるすべての⼈を守るために「標準予防策スタンダードプリコーション」の観点に基づいた医療⾏為を実践しています。合わせて感染経路に応じた予防策を実施しています。また、病院内外の感染症情報を幅広く共有して、院内感染の危険及び発⽣に対して迅速に対応する活動体制をとっています。院内感染防⽌対策活動の必要性、重要性を全部署及び全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを⾏っています。

２．院内感染防⽌対策の組織体制と取り組み

• １）病院⻑、各所属⻑で構成された、対策⽅針を決定する「感染防⽌対策委員会」（ICC）を設置し、委員会は⽉1回、必要時には随時開催します。
• ２）実働組織として感染防⽌対策チーム（ICT）を設置し、活動を⾏っています。

主な活動内容

• 週1 回のラウンドを⾏い、指導や感染問題に迅速に対応しています。
• 院内における感染症発⽣防⽌のための監視活動、⼿指衛⽣実施状況の監視、耐性菌監視抗⽣剤使⽤量のモニタリングと適正使⽤の推進等
• 院内感染防⽌対策マニュアルの作成・改定
• 感染防⽌対策地域連携施設との会議と感染防⽌対策のための取り組みの検討 等。

３．院内感染防⽌対策のための職員に対する教育

年に2回以上の全職員を対象とした感染防⽌対策に関する研修会を開催し、職員の感染対策に関する意識や知識向上に努めています。その他、⼊職時研修、職種別勉強会等を⾏っています。

４．感染症の発⽣状況の報告体制と取り組み

各部署からの感染症発⽣報告/週報提出と、随時に感染症患者及び職員の発⽣時のICT への報告体制がとられており、感染防⽌対策を適切に実施するとともに、全職員に情報提供し、注意喚起を⾏っています。

５．感染発⽣時の対応体制と取り組み

感染症患者が異常発⽣した場合は、速やかに感染源経路を究明拡し、速やかに感染源経路を究明拡大防止に尽力します。また、必要に応じて政機関への各種届出や連絡を行います。

６．職員の健康管理

全職員は胸部ﾚﾝﾄｹﾞﾝ検査を含む定期健康診断を受けています。またインフルエンザﾞをはじめ感染症の予防接種を推奨しています。職員に発熱やせき･発疹など感染症を疑う症状がでた場合には、勤務を調整したり、必要な予防策をとるなど、感染拡⼤に努めています。

7．患者様・ご家族様への情報提供

インフルエンザ等の感染症の流⾏が⾒られる場合には、ポスター掲⽰などで広く院内に情報提供を⾏います。合わせて⼿洗い・マスク着⽤などについて、感染防⽌の理解と協⼒をお願いします。当院における感染防⽌対策に関する取り組み事項は院内に掲⽰し、また、感染防⽌対策業務指針閲覧の求めがあった場合はこれに応じ、積極的な感染防⽌対策推進に努めます。

1．基本方針

　当法人に入院、ならびに通院（通所・在宅受療）される患者（利用者）は、疾患を抱え治療、療養ならびに生活を送るにあたり、 様々な意思決定をする必要があります。当法人では、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」に基づき、多職種から構成される医療・ケアチームで、患者（利用者）・家族が望むことを適切に話し合い、その人らしい生活や最期を迎えられるよう、医療・ケアを提供することに努めます。また、話し合いを行う上で、患者（利用者）本人の意思決定を尊重します。
　入院、ならびに通院（通所・在宅受療）している患者（利用者）に対しては、患者（利用者）・家族がやりたいことを表出し、それぞれが納得できるように向き合っていきます。また、日常生活に夢をもって退院（卒業）し、退院（卒業）後も自分らしく、生き甲斐をもって生活でき、人生の最終段階に至るまで生涯を全うできるように関わり、地域へ情報を繋いで行けることを目指し、支援を行います。

２．人生の最終段階とは

「人生の最終段階」とは、以下の3つの条件を全て満たす場合を指します。

(1) 医師が客観的なデータに基づき、治療による症状の改善が見込めないと判断する
・ がん末期のように、予後が長くとも2～3ヵ月程度と予測される場合
・ 慢性疾患の急性増悪等を繰り返すなど、予後が短い可能性が高いと予測される場合
・ 脳血管疾患の後遺症や老衰など、回復が見込めない場合

(2) 患者が意識や判断力を失っていない限り、患者中心に、家族・医師・看護師等の関係者全員が状況を理解し、納得している

(3) 患者・家族・医師・看護師等の関係者が死を予測し対応を考える

３．意思決定支援の医療ケアのあり方について

　基本的な関わりとして、日常の診療の中でコミュニケーションを図り、意思決定の前提となる様々な情報を収集します。また、医療チームと本人の信頼関係を構築するために、日常から誠意のある診療ケアを行います。
意思決定に際するプロセスは以下の通りです。

(1) 意思形成；必要かつ十分な情報提供を行い、本人の大事にしてきたこと、大切と思うことなど思いの断片(Piece)を集めていきます。本人のこれまでの人生に敬意を払い、相互の信頼を得るための努力を怠りません。また、本人が考えたくない、話したくないということも含めて本人の意思を尊重します。

(2) 意思表明：本人の想いの断片(Piece)を組み合わせ、本人の思いを相談しながら形成していきます。また、断片(Piece)の収集のみでは不十分な場合は「三九朗の5step」※1を利用して理解を深めます。
※1三九会で独自で作成した意思確認ツール

(3) 意思決定：価値観などを反映しながら、将来の医療・ケアを選べるように話し合っていきます。暮らしのニーズの変化をアセスメントし、継続的な共同意思決定を行います。

(4) 意思実現：本人の意思を関係者の価値観の対立等に配慮しながら実現に向け援助していきます。病状の変化に迅速に対応するために、病状変化に応じた適切な医療とケアを提供します。

（1）～（4）の流れを通し本人の価値観を理解したうえで、本人の決定を優先した医療を提供します。
思いには変化があります。本人の思いをその都度確認し、繰り返し話し合いをしていきます。また、プロセスにおいて話し合った内容は、診療録に記載します。
人生の最終段階を迎える方は、以下の点について配慮し対応します。

●全人的な観念から患者の身体的、精神的苦痛緩和や日常生活の援助、家族ケアが行われ、本人、家族の生活の質・精神的満足度の維持・向上を目標とします。
●医師等から適切な情報提供と説明がなされ、それに基づき多職種からなる医療・ケアチームが十分に情報共有でき、本人の意思決定を基本に人生の最終段階における医療・ケアを提供します。
●人生の最終段階における医療行為の選択、医療内容の変更、医療行為の中止等は、本人の大事にしてきたこと、大切に思うことを尊重しつつ、多職種の専門性を有した医療従事者から構成される医療チームにより、医学的妥当性を元に慎重に判断します。
●本人、家族と保険・医療・介護・福祉の各関係専門職種が十分なコミュニケーションをとりながら協力しながら行われます。
●医療・ケアチームは可能な限り、疼痛やその他の不快な症状を緩和するように努め、患者本人・家族等に対して、精神的・社会的な援助も含めて総合的な医療・ケアを行います。
●生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死については、本指針では対象としません。

４．本人の意思決定支援をした上でのケアの方針の決定手続きについて

(1) 本人の意思が確認できる場合

●方針の決定は、本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明を行います。本人と医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏まえ、方針の決定を行います。
●時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じ、本人の意思は変化します。必要に応じて話し合いを繰り返し行い、その都度、医療・ケアチームにより、適切な情報の提供と説明し、本人が自らの意思を伝えることができるような支援を行います。また、この時、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等も含めて話し合いを繰り返し行います。

(2) 本人の意思の確認ができない場合

本人の意思確認ができない場合には、次のような手順により、医療・ケアチームの中で慎重な判断を行います。
●家族等が本人の意思を推定できる場合には推定意思を尊重し、本人にとっての最善の方針とします。
●家族等が本人意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかについて、本人に代わる者として家族等と十分に話し合い、本人の最善の方針とします。また、時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行います。
●家族等がいない場合、及び家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、本人にとっての最善の方針について、医療・ケアチームで検討することを基本とします。

(3) 複数の専門家からなる話し合いの場の設置

上記(1)及び(2)の場合における方針の決定に際し、以下の場合については状況に応じ倫理委員会で検討し、方針等について助言を得ることとします。また、専門家の助言が必要であり院内では対応が難しい場合は、院外の専門家に助言を得ることとします。
●患者本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
●家族等の中で意見がまとまらない場合

臨床指標（クリニカル・インディケーター）とは、病院の機能や診療実績等の医療の質を客観的に通知として評価したものです。指標を分析し、医療の質の向上に努めていきます。